CARCINOMA EPIDERMOIDE 

En esta página he querido desarrollar mi enfermedad para beneficio de los estudiosos o curiosos de la medicina y que quieran ampliar sus conocimientos, en una enfermedad cada día mas actual.

http://www.odontocat.com/patoraltm.htm

 El cáncer oral puede afectar a todas las estructuras de la cavidad oral. El más frecuente de todos ellos es el llamado carcinoma epidermoide o carcinoma de células escamosas o también llamado epitelioma espinocelular. Podemos encontrar otros tipos de tumoraciones como son tumores de glándulas salivales, linfomas, melanoma, carcinoma verrugoso, sarcoma de Kaposi (frecuente en el Sida), o metástasis de tumores primarios a distancia. Siempre han sido más frecuentes en hombres que en mujeres, pero el aumento del uso del tabaco y alcohol por parte de las mujeres, hace que haya aumentado la incidencia en ellas. Suelen aparecer e partir de los 50-60 años y raramente se observan antes de los 30 años.

La etiología es desconocida, pero sí que se conocen causas que predisponen a padecer esta enfermedad, siendo el tabaco, el alcohol y las bocas sépticas los principales factores desencadenantes.

Podemos diferenciar diferentes causas y factores que pueden intervenir en el desarrollo del cáncer oral:

• Oncogenes
• Virus
• Enfermedades varias y precancerosas
• Tabaco
• Alcohol
• Traumatismos repetitivos
• Quemaduras reiterantes
• Luz solar
• Otros

Un ONCOGEN codifica proteínas capaces de estimular la división y crecimiento celular y en el carcinoma oral se han detectado niveles altos de oncogenes. Hay también genes supresores tumorales o antioncogenes, estos frenan o inhiben la división celular, hay carcinógenos ambientales y algunos virus que producen mutaciones sobre estos y pierden el poder de franar la división celular.

Los VIRUS relacionados con el cáncer oral son el del herpes simple y el virus del papiloma humano, se ha visto que el título de anticuerpos virales es mucho más elevado en caso de carcinoma.

Las ENFERMEDADES que se relacionan con el cáncer oral son: anemias ferropénicas específicas, sífilis, cirrosis hepática y estados de inmunosupresión.

Las enfermedades consideradas PRECANCEROSAS son: Liquen plano, leucoplasia, queilits actínica, eritroplasia y lupus eritematoso.

El TABACO actúa como agente físico (calor) y químico, está demostrado que a mayor consumo, mayor riesgo de cáncer oral.

El ALCOHOL es otro factor que se ha visto que desencadena y aumenta el riesgo de cáncer, se desconoce el mecanismo de inicio, pero actúa de forma sinérgica con el tabaco.

Los TRAUMATISMOS repetitivos, son discutidos, se basan en prótesis mal ajustadas que producen lesiones sobre la mucosa de forma crónica y que pueden degenerar a carcinoma

Las QUEMADURAS reiterantes pueden desencadenar la aparición del carcinoma, nos referimos a la ingesta de alimentos y bebidas muy calientes.

La LUZ SOLAR se ha relacionado con el carcinoma labial, aunque hay otros factores  que pueden intervenir.

Se puede inciar en forma de lesión rojiza o blanquecina, no dolorosa y que no remite ni espontáneamente ni con tratamientos locales.

Hay descritas tres formas de presentación:

• Crecimiento exofítico
• Crecimiento endofítico
• Mixto

La tumoración exofítica es de crecimiento hacia fuera y dura a la palpación. La endofítica es de crecimiento hacia adentro y con la ulceración típica de las neoplasias. En el de crecimiento mixto se unen las características de las dos anteriores.

Los estadíos iniciales, hemos dicho que no suelen ser dolorosos, aunque pueden presentarse en forma de úlcera dolorosa y con halitosis.

Todas las úlceras bucales de causas conocidas (a veces el paciente indica dientes rotos, prótesis, etc) y que no curen, deben alertarnos de un posible carcinoma.

Pueden limitar los movimientos linguales, puede aparecer un trimus y en fases más avanzadas puede haber dificultad al tragar.

Se deben inspeccionar las cadenas ganglionares cervicales, en fases más avanzadas pueden aparecer adenopatías e incluso metástasis a distancia.

El diagnóstico se debe hacer por la clínica y posterior estudio histopatológico, son de gran importancia la RM (resonancia magnética) y el TAC.

PRONÓSTICO

Depende del estadío de la enfermedad, del tamaño de la tumoración, de la afectación de las cadenas ganglionares y de las metástasis a distancia.

A medida que va creciendo, puede dar metástasis en ganglios linfáticos, se afectan los ganglios submandibulares y por vía hemática pueden dar metástasis en hígado, pulmón y huesos.

TRATAMIENTO

Se basa en la cirugía, radioterapia y quimioterapia.

La cirugía se basa en la extirpación de la tumoración, con márgenes de seguridad para evitar las recidivas, se deben eliminar cadenas ganglionares si se sospecha afectación ganglionar. La radioterapia es un tratamiento coadyuvante, se puede utilizar antes de la cirugía o postcirugía.

La quimioterapia se usa en casos avanzados, donde la cirugía sería muy mutilante.  

CASO DE  CARCINOMA EPIDERMOIDE . PACIENTE : D. FRANCISCO FERNÁNDEZ LISTA

INFORME MEDICO.

D. FRANCISCO FERNÁNDEZ LISTA.

Fecha de Consulta: 13 Febrero 2002.

ANAMNESIS.

Paciente de 46 años, natural de Santiago de Compostela, residente en Albacete, con 2 hijos, diagnosticado recientemente de carcinoma epidermoide de cavidad oral, que acude a consulta para valoración.

Antecedentes Familiares.

No conoce.

Antecedentes Patológicos.

Ha estado siempre sano. Fue operado en 1999 de adenoma pleomorfo de parótida derecha que medía 3,2 x 2 cm de diámetros, y que ha estado controlado después de una parotidectomía superficial.

Ha sido fumador hasta hace un año.

Enfermedad Actual.

Hace más de 1 mes notó la aparición de un nódulo en región posterior de la cavidad oral del lado izquierdo, y que ha ido creciendo. Le duele un

poco. Puede comer bien.

Se ha hecho un TAC que visualiza un nódulo de 1 cm en región del paladar izquierdo. La biopsia ha demostrado carcinoma epidermoide.

Anamnesis por sistemas y aparatos.

Vida activa normal. Come y duerme bien.

Medicación.

No toma.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

Alerta, colaborador. Karnofsky 100 % . TA 120/60. Talla 182 cm. Peso 102

Kg.

Cabeza y cuello: Pares craneales intactos.

Cavidad oral normal: Tumor ulcerado en pilar anterior de amígdala de 1,5 cm, que se prolonga inferiormente en la pared lateral de la faringe, pero no invade base de lengua, o trigono retromolar. No hay adenopatías cervicales, maxilares, o supraclaviculares. Tiroides normal.

Mamas y  axilas libres.

Percusión ósea y flancos normal

Auscultación cardiopulmonar:  Ritmo sinusal sin soplos. No hay ruidos respiratorios sobreañadidos.

Abdomen: Blando, depresible, sin organomegalias.

Regiones inguinales: Libres.

RECOMENDACIONES.

Se recomienda quimio/radioterapia simultánea de inducción, y plantear posteriormente cirugía de rescate.

La quimioterapia que nosotros propondríamos sería CISPLATINO, 40 mg/m2, IRINOTECAN, 100 mg/m2, TAXOL, 60 mg/m2, repetido cada 2 semanas.

Se remite el paciente al Dr. José  Rebollo, de la Clínica San Miguel de Pamplona, Beloso Alto,  4, telf: 948.29.60.00, para organizar el tratamiento de quimioterapia en su propio centro, y radioterapia en la

Clínica Universitaria. Se deja consulta abierta.

CLÍNICA

Taxol   http://www.y-me.org/taxol.htm

Cisplatino http://www.oncogen.com.mx/quimio/CDDP.html

Irintecan CPT-11 http://www.abctusalud.com/print.asp?ID=250#5               http://www.oncogen.com.mx/quimio/CPT11.html

En las fotos se observa el carcinoma epidermoide en el lado Izquierdo del paciente Fco Fdez..

Radiografías mas significativas de un TAC realizado el 15-02-2002 donde se observa la falta parcial de la parótida  derecha y el carcinoma epidermoide en el lado Izquierdo de las fotos superiores.

Albacete 14 de Abril

    Me encuentro en mi casa con una sonda nosogástrica y tomando la siguiente medicación : Nolotil 2g. en ampolla de 5ml cada 8 horas y parches Durogesic 50microg/h. cada 3 días. Voltaren cada 12h. Zantac cada 12h  y Pilocarpina 2 veces al día, 4 ó 6 veces de unos enjuagues hechos en el Hospital Universitario para los hongos, ya que tengo una gran mucositis . Toda la medicación por la sonda. Como no puedo tragar escupo constantemente. Noto un gran alivio con enjuagues de agua bicarbonatada. ( 1 litro de agua con 2 cucharaditas de bicarbonato). Me hidrato muy a menudo por la sonda. Duermo fatal, levantándome 4 ó 5 veces por crisis dolorosas y problemas con la saliva. 

Repaso

¿Con qué frecuencia aparece el cáncer de cavidad oral?

    El cáncer de cavidad oral supone el 30 % del total de los carcinomas de cabeza y cuello. En nuestro medio, con una población de unos 550.000 habitantes, se diagnostican una media de 40 tumores de cavidad oral al año lo que supone una incidencia de 1.3 casos por cada mil habitantes y año [Registro de tumores de cabeza y cuello. Servicio de Otorrinolaringología. Complexo Hospitalario "Juan Canalejo e Marítimo de Oza". SERGAS. A Coruña].

    El 95 % de las lesiones corresponde a carcinomas epidermoides. Las localizaciones más frecuentes son el borde lateral de la lengua móvil (corresponde a los 2/3 anteriores de la lengua), el suelo de la boca y el trígono retromolar (área situada posterior al último molar inferior).

    Afecta fundamentalmente a varones entre los 45 y los 65 años, con una mayor incidencia alrededor de los 60 años. Es más frecuente en el sexo masculino, con una incidencia de 10:1 respecto a las mujeres. La incidencia en el sexo femenino va en aumento debido a la mayor incidencia de mujeres fumadoras.

¿Cuáles son los factores de riesgo del cáncer de cavidad oral?

    El consumo de  tabaco  y alcohol son los factores predisponentes conocidos más importante. Aproximadamente el 90% de los pacientes con carcinoma de cavidad oral son fumadores. El riesgo de padecer un cáncer de cavidad oral en un fumador es 6 veces superior al de un no fumador. El abuso combinado de alcohol y tabaco ejerce un efecto multiplicador del riesgo a desarrollar un cáncer de cavidad oral. Este riesgo es aproximadamente 15 veces superior en el consumidor de alcohol y tabaco que el de una persona que no tiene ninguno de estos hábitos.

    Existen otros factores que se han relacionado con la aparición de un cáncer de la cavidad oral como son la pobre higiene bucal, el uso de prótesis dentales defectuosas, infecciones víricas, deficiencias alimenticias, etc.

¿Qué recomendaciones preventivas están indicadas?

    Es recomendable realizar consejo para abandonar el tabaquismo y el consumo excesivo de bebidas alcohólicas (prevención primaria). No hay suficientes evidencias para recomendar el cribado sistemático de cáncer de cavidad oral en la población general asintomática.

    Lo que sí está constatado es el pronóstico más favorable de los pacientes con lesiones pequeñas frente a aquellos con lesiones más avanzadas. Es por ello que se recomienda esta exploración en la población de riesgo. La Sociedad Americana del Cáncer recomienda una exploración de la cavidad oral (inspección y palpación) a todos aquellos pacientes que tengan factores de riesgo, y remitir al segundo nivel asistencial a aquellos pacientes que presenten alguno de los siguientes signos o síntomas:

• Afta oral que no cura en el curso de 7 a 10 días (síntoma más frecuente)
• Dolor o molestias en la boca que no desaparece
• Presencia de engrosamiento o tumoración en la mejilla
• Persistencia de una lesión blanquecina o rojiza en la zona de la garganta, lengua, amígdala o el suelo de la boca.
• Sensación de cuerpo extraño con molestias persistentes en la misma zona.
• Dificultad para tragar o masticar
• Dificultad para mover la lengua o la mandíbula
• Sensación de anestesia en la lengua u otra zona de la boca
• Hinchazón de la mandíbula o paladar que hace que las prótesis dentarias sean molestas y asienten mal.
• Caída de piezas dentarias y/o dolor alrededor de los dientes.
• Cambios de la voz
• Aparición de una masa en el cuello
• Pérdida de peso .

¿Cuáles son los síntomas más frecuentes?

    A pesar de que la cavidad oral es una zona fácilmente accesible a la exploración, tanto para el médico como para el paciente, el período medio de tiempo que pasa entre el comienzo de los síntomas y la consulta al médico especialista es de unos 5 meses. La ausencia de síntomas específicos y la tardanza en acudir a la consulta del médico especialista hace que el 50 % de los pacientes diagnosticados presenten lesiones consideradas como avanzadas (estadios III y IV).

    A pesar de que algunos pacientes no acuden al médico hasta presentar síntomas importantes, el síntoma más frecuente es la presencia de molestias inespecíficas en la boca. Normalmente, las lesiones pequeñas no dan dolor. El dolor aparece cuando las lesiones se hacen infiltrantes y se ulceran. Los siguientes son los signos y síntomas que con mayor frecuencia aparecen en los carcinomas de cavidad oral:

• Ulceración o erosión: La destrucción de la integridad epitelial es un signo que indica una alteración en la maduración del epitelio, así como la pérdida de los puentes intercelulares y la alteración de la membrana basal.
• Eritema: El enrojecimiento indica inflamación, engrosamiento, irregularidad del epitelio y falta de queratinización.
• Induración: Inicialmente se debe al aumento del número de células, para después estar causado por la infiltración inflamatoria.
• Fijación: La infiltración de la lesión en profundidad, (músculo, hueso) provoca la inmovilidad de la lesión.
• Cronicidad: Cuando una lesión ulcerada no cura es sospechosa. El cáncer no cura espontáneamente. Por lo tanto, la presencia de una lesión ulcerada en la mucosa de la cavidad oral que no desaparece en el curso de 10 días debe ser remitida inmediatamente a un médico especialista para descartar la presencia de una lesión maligna.
• Adenopatía cervical: La presencia de una adenopatía cervical, normalmente submandibular o yugulodigástrica, no dolorosa, de crecimiento progresivo, en un paciente con criterios de riesgo (varón, > 45 años, fumador y/o bebedor) requiere una exploración ORL para descartar la presencia de un carcinoma.
• Leucoplasia: La presencia de manchas blanquecinas en la superficie de la mucosa de la cavidad oral es un hallazgo frecuente y aparece como resultado de un aumento de la capa córnea. Menos del 6% de las lesiones leucoplásicas son diagnosticadas como carcinomas. Esta hiperqueratosis aparece en el curso de erosiones prolongadas, pero también puede aparecer como el primer síntoma de un carcinoma. Suelen ser áreas pequeñas, no dolorosas, con mínima induración, que dan al médico una falsa sensación de seguridad. Durante la primera fase del desarrollo tumoral, la proliferación celular puede ser lenta, lo que puede dificultar la identificación clínica de un proceso tumoral en desarrollo.
• Eritroplasia: La aparición de pequeñas lesiones enrojecidas en la cavidad oral suelen estar con una mayor frecuencia relacionas con procesos malignos que las lesiones leucoplásicas. Las lesiones eritroplásicas deben ser diferenciadas de las lesiones traumáticas o inflamatorias locales.
• Otalgia: La presencia de otalgia refleja es un síntoma poco frecuente pero muy característico de los tumores avanzados de cabeza y cuello. La aparición de una otalgia desvía la atención del médico del verdadero origen del problema. Ante la presencia de una otalgia, con una exploración otoscópica normal, es preciso realizar una adecuada exploración de la cavidad oral y la faringe, sobre todo si el paciente tiene criterios de riesgo (varón, > 45 años, fumador.. ). .

Fotos de arriba. Aparato de Radioterapia ,mascarilla de inmovilización y yo.

Fotos de mi boca después de la Quimioterapia y Radioterapia  donde se observa , una Afta en la lengua,  producida por el tratamiento.

TRATAMIENTO DE LAS AFTAS         (ciclo de practica IV)   (http://email.umayor.cl/~bmartinez/private/lulcerat/lulcerat.html)

 Desde que no existe una causa específica para el afta tampoco hay un tratamiento específico, para la mayoría de los pacientes. En general se puede lograr alivio de los síntomas, pero no se puede evitar las recurrencias. Lamentablemente en nuestro medio el tratamiento más utilizado, según un estudio realizado en 1985, por Scherer, es la violeta de genciana, utilizada por 37% de los pacientes, del cual existe poca información y al parecer solo alivia momentáneamente sin disminuir la duración de las úlceras.

 En aquellos pacientes que se demuestra la asociación del afta con una enfermedad sistémica, lo indicado es referir el paciente al especialista, médico internista, gastroenterólogo, para su tratamiento. En individuos que presentan afta s en relación a alimentos, pueden beneficiarse del uso de una dieta restrictiva, en que se suprime cereales( trigo y centeno), frutas, y también debe eliminarse el uso de pasta de dientes, cosméticos y similares (incluso algunos sugieren suprimir perfumes), posteriormente se va incluyendo de a uno, diariamente, si aparecen las úlceras se habrá demostrado la asociación con alguno de esos factores y el paciente puede experimentar mejoría, de sus úlceras.

 En aquellos pacientes con déficit de ácido fólico, vitamina B12, B1, B6, o hierro, pueden beneficiarse de la administración de dichas sustancias que tendrían disminuidas, e incluso se podría obtener la mejoría completa y desaparición de las úlceras.

 Los enjuagatorios, tal como los que contienen gluconato de clorhexidina son efectivos en reducir la duración de las úlceras, aumentan el número de días libres de úlceras, pero no previenen las recurrencias. Se ha utilizado la clorhexidina en gel,y en colutorios a concentraciones del 0.2% ó 0.1% ( Oralgene, Garonsept, Perioaid, Perioguard, Perioxidin). Nosotros recomendamos1 cucharada sopera, o aproximadamente 15 ml, después de cepillarse los dientes (de cualquiera de esas marcas comerciales), después de desayuno y después de comida, o sea dos veces al día. La mayoría de los pacientes responden bien, especialmente en los casos de afta s menores, no así en las afta s mayores, y se acorta la duración de las úlceras, pero puede haber pacientes donde este tratamiento no sea efectivo y debe investigarse las razones, y pudiera ser incluso necesario realizar biopsia para descartar otras lesiones. Tambien se ha utilizado e indicado especialmente en las úlceras herpetiformes, el empleo de tetraciclina, en enjuagatorio. Otros colutorios que se han utilizado,son Listerine, Duranil, pero no existen suficientes ensayos clínicos que comprueben su efectividad.

Se ha utilizado ampliamente diferentes tipos de corticoides de uso tópico, como hidrocortisona, o triamcinolona, con buenos resultados, todos ellos reduciendo los síntomas, y sin ocasionar inmunosupresión importante, por la poca absorción que tienen desde la mucosa bucal, pero al igual que con la clorhexidina, las úlceras recurren. En casos de afta s mayores se puede utilizar por vía sistémica, aunque es preferible, en nuestra opinión intentar inicialmente un tratamiento tópico, durante un par de días y si el paciente no mejora utilizar por vía sistémica. Normalmente hemos utilizado con buenos resultados, betametasona 0.05% en Orabase, c.s.p 25 gr, . También puede utilizarse acetonida de  triamcinolona 0.1% en Orabase, c.s.p 25 grs, ó en solución para aplicación tópica, especialmente para el afta mayor.

 Se ha tratado también el uso de inmunoestimuladores, especialmente de Levamisole, aunque no tenemos ninguna experiencia al respecto y la literatura señala que no ha habido mejorías objetivas, además de diversos efectos adversos, que al parecer no hacen aconsejable este tipo de tratamiento.

En diversas publicaciones, recientes, se ha señalado que algunos pacientes mejoran con talidomida, factor de transferencia, colchicina, dapsone, pero con ninguno de ellos tenemos experiencia en su uso y no están, la mayoría de ellos, al alcance nuestro, o disponibles en nuestro medio. En un estudio reciente se ha utilizado LongoVital, una tableta que contiene vitaminas (A, D, E, C, B1, B2, B6) y algunas hierbas, tales como provenientes de romero, de semillas de calabaza, paprica y otras., durante 6 meses, diariamente, y según los autores los pacientes que utilizaron este tratamiento, que tenían aftas menores (n=29), presentaron un número significativamente menor de recurrencias que el grupo control, habiendo un total de 31% de pacientes totalmentel libres de recurrencias. No tenemos información si dicha tableta se encuentra en nuestro medio y es necesario realizar estudios comparativos con otros tratamientos para establecer ¿Cuál es mejor?, porque si se compara con un placebo, es esperable obtener mejoría, probablemente debido al efecto de las vitaminas, aunque los autores sugieren que el efecto beneficioso podría ser más bien por los componentes de las hierbas.

M U C O S I T I S 

  (http://www.paliativos.com/mucosit.html)

    DROGAS QUE LA PRODUCEN CON MAYOR FRECUENCIA: bleomicina,5-FU, metotrexate, adriamicina, etopósido, , mitomicina C, vincristina, hidroxiurea, vinblastina.
    MECANISMO DE ACCIÓN Y CLÍNICA: La quimioterapia reduce las tasas de recambio del epitelio bucal (que normalmente está entre 7 y 14 días), dando lugar a una mucosa atrófica, favoreciendo la aparición de ulceraciones. Suele ser autolimitada en 2-4 semanas. Los factores de mayor riesgo son una cavidad oral mal cuidada, patología dental y prótesis defectuosas. 
    El momento de mayor daño suele coincidir con el nadir hematológico, lo que la puede complicar. Un problema importante es el dolor, que puede llevar a un abandono de la higiene que favorezca las infecciones y a un déficit nutricional.
    EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO: Hay que realizar una evaluación sistemática de la cavidad bucal que nos permita la identificación temprana de los signos y el inicio de medidas para prevenir o aminorar las complicaciones orales. Una vez que se ha establecido hay que mantener una buena higiene (4-5 veces al día) y paliar los síntomas que puedan surgir. 
    La higiene se realiza mediante la limpieza de mucosa y dientes y humidificación de labios y cavidad oral. Para la limpieza puede utilizarse agua oxigenada (diluida a ¼ con salino 0'9%), bicarbonato sódico (3 partes de bicarbonato y una de agua normal), etc. La limpieza de los dientes debe realizarse con cepillos suaves, torundas de esponja y pastas de dientes no abrasivas. 
   Para el alivio del dolor puede utilizarse lidocaína viscosa al 2%, caramelos de tetracaína; el hielo picado puede ser útil, así como evitar ciertos alimentos y quitar las prótesis no fijas. 
   Los enjuagues con alopurinol, PGE2 y vitamina E parecen disminuir la severidad de la mucositis. Es útil también el sucralfato en enjuagues. El GM-CSF administrado tópicamente mejora la severidad y disminuye el tiempo de duración, de forma sistémica disminuye la incidencia de mucositis.                     Dr.Martín Lázaro.

Cuidados de Enfermería                    (http://www.cancerinfantil.org/ponencias/comun8.html)

§ Inspección de la boca por turno para valorar lesiones y/o signos de infección.
§ Tener en cuenta que la mucosa oral se deteriora cuando transcurren más de 6 horas sin cuidados.
§ Asegurarse de que se realiza una correcta higiene bucal. Omitir el cepillado si se tienen menos de 50.000 plaquetas. Uso del cepillo dental con esponja, depresor envuelto en gasa o sólo enjuagues.
§ Recordar que aunque se esté en dieta absoluta, la proliferación bacteriana está presente, incluso en ausencia de restos alimenticios.
§ Enjuagues con suero bicarbonatado 1/6 molar ó similares.
§ Reducir el dolor de la mucosa oral:

§ Enjuagues orales:

- Fórmula de mucositis (lidocaína al 1% + Alugelibys +  Benadryl jarabe.
- Lidocaína viscosa.
- Tylenol con elixir de codeína.
- Anestesina enjuagues (10 mg. borato sódico +  2gr.anestesina + 100gr glicerina)

§ Analgésicos:

- Vía oral en solución (Ibuprofeno, paracetamol).
- Vía intravenosa (Dipirona magnésica, perfusión de mórfico).

§ Valorar la capacidad para masticar y deglutir.

§ Explicar que no se pueden tomar zumos ácidos, vinagres, cítricos, especias, salados... ni bebidas muy calientes.
§ Es aconsejable la ingesta de líquidos fríos frecuentemente. Están indicados los hielos ó cubitos con sabores (tipo flash), yoghurt frío.  Son sedantes de la mucosa oral.
§ La disfagia se disminuye con la ingesta de líquidos, purés... No se pueden tomar alimentos secos, pan, frutos secos, ni plátanos y féculas debido al gran residuo que dejan en el tracto oral al ser ingeridos.
§ Dar a utilizar pajitas si no se puede beber en vaso debido a las llagas en los labios.
§ Si aparecen aftas (placas blancas ó grisáceas,signo de infección por cándida) se puede dar nistatina en suspensión, preparados con violeta de genciana (actualmente en desuso) y anfotericina B intravenosa.
§ Si aparecen vesículas pruriginosas (signo de infección por herpes), se puede dar aciclovir oral, que puede necesitar tratamiento intravenoso debido a la disfagia.
§ Si aparecen erosiones purulentas rosáceas (signo de infección bacteriana), se debe tomar un exudado para cultivo y administración de tratamiento antibiótico.
§ Valorar la necesidad de aportes nutreicos.

9.- Resumen de estudios publicados sobre el tratamiento de la mucositis

§ La tobramicina, polimixina E  y la anfotericina redujeron el nivel de mucositis oral contra la difenhidramina, Maalox  y la analgesia oral. (Netherlands).
§ El placebo contra el tetraclorodecaoxide (10 ml. /12 horas), no presenta diferencias en aparición, molestias, grado ó desaparición. (Pakistán).
§ El sucralfato no aporta beneficios para disminuir la mucositis. (Clínica Mayo. U.S.A).
§ El GM-CSF (Factor de crecimiento de colonias) usado como enjuagues orales, disminuye los efectos de la mucositis. (Arabia Saudí).
§ El sucralfato contra el S- fluouracilo aporta beneficios frente a los efectos. (Hospital Madonna del Socorro. Italia).
§ El alopurinol (20 mg./día) disminuye la estomatitis. (Japón).
§ La pentoxifilina contra el placebo no aporta diferencias. (Tucson Center. U.S.A).
§ El sucralfato y el fluconazol resultan efectivos. (Buffalo General Hospital. U.S.A).
§ El alopurinol en enjuagues bucales resulta positivo (Policlínico de San Mateo.Italia).
§ La aplicación de vitamina E tópica en Wasinghton (U.S.A).
§ Terapia con láser en Niza (Francia).

Actualmente no existe tratamiento profiláctico ni paliativo de la mucositis.

Se están realizando diversos estudios mundialmente, pero la efectividad de los agentes es todavía dudosa.

A fecha de hoy 11 de Julio de 2002 estoy tomando Nolotil 2g. en ampolla de 5ml cada 8 horas y parches Durogesic 50microg/h. cada 3 dias para pasar a mediados de mes a Durogesic 25microg/h. Becozyme C forte 1 gragea al día. En alimentación de los caldos y los frascos de Novasource he pasado a masticar algo solido como salmón ahumado, tortillas francesas con queso fundido etc..He notado que se me seca la boca mucho por las noches, y que segrego poca saliva.

Fotos sin el Carcinoma Epidermoide después del tratamiento.

    Hoy 20 de Julio he dejado de colocarme los parches de  Durogest 50 y paso a ponerme Durogest 25. Sigo con sequedad de boca y también noto que la apertura de la boca es mucho menor, así como la perdida de sabores.( Salado y dulce SI. Pero no distingo de una loncha fina de jamón, si es de buena ó mala calidad).

    25 de Agosto 2002 he recuperado un 80% de sabores y mi estado físico es bueno. Mañana iré a Pamplona a  la revisión.

LEER ATENTAMENTE ESTE DOCUMENTO (ES MUY ILUSTRATIVO)

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   * Importante: La presente informacion esta dirigida principalmente al *

   * personal medico y otros profesionales de la salud. Si usted tiene   *

   * alguna pregunta relacionada al tema, puede preguntarle a su medico, *

   * comunicarse con el Servicio de Informacion del Cancer al            *

   * 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237)                                     *

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Complicaciones orales del cancer y de su terapia208/02904

** DESCRIPCION **El tratamiento agresivo de una enfermedad maligna puede producir efectos toxicos

inevitables en las celulas normales.  El recubrimiento mucoso del tracto

gastrointestinal, incluyendo la mucosa bucal, es el blanco principal de los

efectos toxicos relacionados con el tratamiento a causa de su alta tasa de

proliferacion celular.  Aunque los cambios en las estructuras de tejido blando de

la cavidad oral reflejan presuntamente los cambios que ocurren en todo el tracto

gastrointestinal, las siguientes secciones se concentran en las complicaciones

orales provocadas por la terapia con farmacos antineoplasicos y la radioterapia.

Los efectos toxicos orales pueden impedir que el medico clinico logre administrar

una terapia antineoplasica completa, requiriendo posiblemente una reduccion de

las dosis o modificaciones al programa de tratamiento, incluyendo demoras. 

Algunas veces puede ser necesaria la interrupcion del tratamiento.  Las

complicaciones orales por la terapia del cancer ocurren en la mayoria de los

pacientes tratados por presentar malignidades de la cabeza y del cuello y en

aproximadamente el 40% de los pacientes que reciben quimioterapia para

tratar malignidades en otros sitios.  Tambien se pueden dar efectos toxicos

orofaringeos de importancia con la radiacion a la cabeza y al cuello.

Las complicaciones orales mas comunes observadas despues de los tratamientos de

quimioterapia y de radiacion son la mucositis, infecciones locales, dolor y

hemorragias.  Los efectos secundarios incluyen la deshidratacion y la

desnutricion.  Ademas, la irradiacion de la cabeza y el cuello puede danar

irrevocablemente las glandulas salivales, la mucosa oral, la musculatura y el

hueso alveolar, lo que resulta en xerostomia, enfermedades dentales y

osteorradionecrosis.

El manejo de las complicaciones orales por la terapia del cancer consiste en la

identificacion de las poblaciones de alto riesgo, la iniciacion de 

intervenciones de pretratamiento (evaluacion de linea basica, tratamiento o

correccion de enfermedades orales preexistentes, o profilaxis apropiada), y el

manejo de las complicaciones una vez que se desarrollan.** ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA **La identificacion de los pacientes de alto riesgo permite a los profesionales

de la salud iniciar las evaluaciones de pretratamiento y recomendar medidas

profilacticas para reducir al minimo la incidencia y la morbilidad asociadas

con la toxicidad oral.  Los factores de riesgo mas significativos para el

desarrollo de complicaciones orales durante el tratamiento y despues del mismo

son las enfermedades orales o dentales preexistentes, el cuidado bucal inadecuado

durante la terapia, y cualquier factor que pueda afectar la integridad de la

mucosa oral.  Otros factores de riesgo (sin aparecer en orden de importancia)

son: el tipo de malignidad (los sitios afectados y la histologia); los agentes

antineoplasicos usados, las dosis y el programa de administracion; el campo de

radiacion, las dosis y el programa de administracion; la gravedad y la duracion

de la mielosupresion esperada; y la edad del paciente.[1,2]

Las condiciones orales preexistentes como el calculo dental, los dientes rotos,

las restauraciones deficientes, la enfermedad periodontal, la gingivitis y los

aparatos protesicos contribuyen al desarrollo de infecciones locales y pueden

servir como foco de infecciones sistemicas.[3-6]  La colonizacion bacteriana y

fungosa del calculo dental, la placa, la pulpa dental, las bolsas periodontales,

los defectos de operculo, las dentaduras y los aparatos dentales constituyen una

fuente de organismos oportunistas y patogenos que pueden convertirse en

infecciones locales o sistemicas durante episodios de inmunosupresion o

neutropenia.  Las fuentes de irritacion, como las restauraciones defectuosas,

los empastes que sobresalen o cualquier aparato sujeto a los dientes, puede

exacerbar el adelgazamiento y la atrofia de la mucosa, produciendo ulceracion

local (estomatitis).-- Complicaciones inducidas por la quimioterapia --Puesto que las celulas epiteliales gastrointestinales tienen una tasa de

proliferacion celular similar a la de los leucocitos, el periodo de mayor dano

a la mucosa oral se correlaciona frecuentemente con el nadir de los mismos.[7] 

La resolucion de los efectos toxicos orales generalmente  coincide con la

recuperacion granulocitica.[7]  Los labios, la lengua, el piso de la boca, la

mucosa oral y el paladar blando se ven afectados mas gravemente por la toxicidad

de los farmacos que el paladar duro y las encias; esto puede deberse a que la

proliferacion de sus celulas epiteliales es mas rapida.[8]  El papel de la

vascularidad en la estomatitis puede inferirse del efecto de la crioterapia

topica en la prevencion o reduccion de la mucositis provocada por agentes tales

como el fluorouracilo (5-FU).[9]

Los agentes antineoplasicos que causan mucositis con mas facilidad son la 

bleomicina, la dactinomicina, la doxorrubicina, el etoposido, la floxuridina, el

5-FU, la hidroxiurea, el metotrexato, la mitomicina, la vinblastina, la

vincristina y la vinorelbina.  El riesgo aumenta cuando los agentes

quimioterapeuticos que producen tipicamente toxicidad en la mucosa se administran

en dosis elevadas, en programas frecuentes repetitivos, o en combinacion con

irradiacion ionizante (p. ej., regimenes acondicionantes previos al trasplante de

medula osea).-- Complicaciones inducidas por la radiacion --La irradiacion local a la region de la cabeza y el cuello no solo puede causar

los cambios especificos histologicos y fisiologicos de la mucosa oral provocados

por la terapia citotoxica, sino que tambien puede dar lugar a alteraciones

estructurales y funcionales de los tejidos subyacentes de apoyo, incluyendo las

glandulas salivales y los huesos.[10-12]  La radiacion de dosis elevada a los

huesos que sostienen dientes causa hipoxia, reduccion del suministro vascular a

los huesos, y desintegracion del tejido que conduce a la exposicion del hueso,

la infeccion y la necrosis.[13,14]

Tanto la radiacion ionizante a las regiones de la cabeza y el cuello como los

agentes antineoplasicos impiden la division celular, alterando la reposicion

normal de la mucosa oral.  Sin embargo, el dano de la radiacion se da en un sitio

anatomico especifico y depende de la cantidad y tipo de radiacion que se use, de

la dosis total administrada, y del tamano del campo y su fraccionamiento.  El

dano inducido por la radiacion tambien difiere del inducido por la quimioterapia

en que los tejidos tratados con radiacion permanecen en peligro durante toda la

vida del paciente, se danan mas facilmente con la exposicion subsiguiente a

farmacos toxicos o a radiacion, y los mecanismos fisiologicos normales de

reparacion estan afectados como resultado de la merma celular permanente.[11]-- Complicaciones inducidas por la cirugia --En pacientes con osteorradionecrosis que afecta los huesos faciales o la

mandibula, el desbridamiento quirurgico puede ser desfigurante y los esfuerzos de

reconstruccion pueden ser futiles a menos que se mejore la oxigenacion de los

tejidos antes de la cirugia.[15]  Se ha indicado que la terapia hiperbarica con

oxigeno estimula la formacion de capilares nuevos (angiogenesis) en los tejidos

afectados, por lo que se esta usando conjuntamente con el desbridamiento

quirurgico.[16]

Bibliografia:

  1. Sonis ST, Woods PD, White BA: Pretreatment oral assessment.  Journal of

     the National Cancer Institute Monographs 9: 29-32, 1990.  2. Peterson DE: Oral toxicity of chemotherapeutic agents.  Seminars in     Oncology 19(5): 478-491, 1992.  3. Hickey AJ, Toth BB, Lindquist SB: Effect of intravenous hyperalimentation     and oral care on the development of oral stomatitis during cancer     chemotherapy.  Journal of Prosthetic Dentistry 47(2): 188-193, 1982.  4. Overholser CD, Peterson DE, Williams LT, et al.: Periodontal infection in     patients with acute nonlymphocytic leukemia.  Archives of Internal     Medicine 142(3): 551-554, 1982.  5. Toth BB, Frame RT: Dental oncology: the management of disease and     treatment-related oral/dental complications associated with     chemotherapy.  Current Problems in Cancer 7(10): 7-35, 1983.  6. Peterson DE, Sonis ST: Oral complications of cancer chemotherapy: present     status and future studies.  Cancer Treatment Reports 66(6): 1251-1256,     1982.  7. Lockhart PB, Sonis ST: Relationship of oral complications to peripheral     blood leukocyte and platelet counts in patients receiving cancer     chemotherapy.  Oral Surgery, Oral Medicine, and Oral Pathology 48(1):     21-28, 1979.  8. Barrett AP: Gingival lesions in leukemia: a classification.  Journal of     Periodontology 55(10): 585-588, 1984.  9. Rocke LK, Loprinzi CL, Lee JK, et al.: A randomized clinical trial of two     different durations of oral cryotherapy for prevention of     5-fluorouracil-related stomatitis.  Cancer 72(7): 2234-2238, 1993.

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** EVALUACION E INTERVENCIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO **

La incidencia de complicaciones orales en pacientes que no tienen malignidades en

la cabeza o el cuello puede reducirse significativamente cuando se inicia una

estrategia agresiva de cuidado oral antes del tratamiento.[1]  Las medidas

preventivas principales, tales como un consumo nutritivo bien equilibrado, la

higiene oral adecuada y la deteccion temprana de problemas orales, son

intervenciones importantes previas al tratamiento.[2]  Un dentista o higienista

que este al tanto de las complicaciones orales del tratamiento del cancer debera

examinar al paciente antes de empezar el tratamiento (tanto con quimioterapia

como con radioterapia a la cabeza y al cuello).  Lo ideal es que este examen se

realice de 2 a 4 semanas antes del tratamiento para permitir la curacion adecuada

de cualquier procedimiento dental requerido.  El examen permite que el dentista

determine la condicion de la mucosa oral y de las estructuras de sosten antes de

la terapia e inicie las intervenciones necesarias para intentar reducir las

complicaciones orales durante la terapia y despues de la misma.  Se debera

iniciar un programa de higiene oral e instruir al paciente acerca de la

importancia de una buena higiene oral antes de recibir tratamiento.

Bibliografia:

  1. Sonis S, Kunz A: Impact of improved dental services on the frequency of     oral complications of cancer therapy for patients with non-head-and-neck     malignancies.  Oral Surgery, Oral Medicine, and Oral Pathology 65(1):     19-22, 1988.  2. Beck SL:  Prevention and management of oral complications in the cancer     patient.  In: Hubbard SM, Greene PE, Knobf MT, eds.: Current Issues in     Cancer Nursing Practice. Philadelphia, Pa: J.B. Lippincott Company,     1990, pp 27-38.

** COMPLICACIONES ORALES ESPECIFICAS **

-- Mucositis/Estomatitis --

Los terminos mucositis y estomatitis se usan a menudo de manera intercambiable,

pero pueden incluir algunas distinciones generales.  La mucositis describe una

reaccion inflamatoria toxica que afecta al tracto gastrointestinal (GI) de la

boca al ano, el cual puede resultar de la exposicion a agentes quimioterapeuticos

o a radiacion ionizante.  Esta se manifiesta tipicamente como una lesion

eritematosa parecida a una quemadura o como lesiones ulceradas aleatorias que van

de circunscritas a difusas.  Tambien se puede agudizar debido a factores locales. 

Por su parte, la estomatitis se refiere a cualquier reaccion inflamatoria que

afecta a la mucosa bucal, con o sin ulceracion, y puede ser causada o

intensificada por factores locales tales como los identificados en la seccion de

Etiologia/Fisiopatologia de este documento.  La estomatitis puede darse en

niveles de leve a grave; el paciente con estomatitis grave no puede ingerir nada

por la boca.  Sin embargo, en la practica comun los terminos "mucositis" y

"estomatitis" se usan indistintamente para describir el mismo fenomeno.

La mucositis eritematosa puede aparecer hasta tres dias despues de la exposicion

a la quimioterapia, aunque ocurre mas tipicamente a los cinco o siete dias.  La

progresion a mucositis ulcerosa ocurre tipicamente durante los siete dias despues

del inicio de la quimioterapia.  Los medicos clinicos deberan estar al tanto de

la posibilidad de un incremento de la toxicidad con dosis en aumento constante o

con duracion del tratamiento en pruebas clinicas que demuestren toxicidad

gastrointestinal (mucosa).  La quimioterapia de dosis elevada, tal como la

empleada en los regimenes de tratamiento de la leucemia y de trasplante de medula

osea (BMT, siglas en ingles), puede producir mucositis grave.  Es mas probable

que algunos farmacos (p. ej., la bleomicina, la citarabina, el metotrexato y el 

fluorouracilo) causen mucositis cuando se administran por infusion continua o en

programas frecuentes, repetitivos o intermitentes que cuando el paciente recibe

cantidades equivalentes de los mismos farmacos mediante una infusion unica en

bolo.  La mucositis se autolimita cuando no se complica por una infeccion y por

lo general sana completamente en 2 o 4 semanas.[1]

La evaluacion sistematica de la cavidad oral despues del tratamiento permite la

identificacion temprana de toxicidad y la iniciacion de medidas de higiene oral

destinadas a prevenir o reducir las complicaciones adicionales.  En un

esfuerzo por estandarizar las mediciones de la integridad de las mucosas, se

han desarrollado escalas de evaluacion oral para calificar el nivel de la

estomatitis mediante la caracterizacion de las alteraciones en los labios, la

lengua, las membranas mucosas, las encias, los dientes y la garganta, ademas de

la calidad de la saliva y la voz.[2-6]  Se han desarrollado instrumentos

especificos de evaluacion para valorar las dimensiones observables y funcionales

de la estomatitis.[7,8]  Estas herramientas de evaluacion varian en complejidad.

Una vez que se ha presentado la mucositis, su severidad y el estado hematologico

del paciente determinaran el manejo oral.  La atencion se enfocara en la higiene

oral meticulosa y la paliacion de los sintomas.  En ausencia de pruebas clinicas

controladas, muchas de las recomendaciones de manejo son anecdoticas.  Algunas

pautas establecidas de cuidado oral son: evaluaciones orales dos veces al dia

para pacientes hospitalizados, y cuidado oral continuo (como minimo, cada cuatro

horas y a la hora de acostarse) que aumenta en frecuencia al incrementar la

gravedad de la mucositis.

-- Infeccion --

La mucositis oral puede complicarse por infecciones en los pacientes con

inmunidad reducida.  No solo puede infectarse la boca misma, sino que la perdida

de epitelio oral como barrera protectora da como resultado infecciones locales y

proporciona una puerta de entrada para microorganismos a la circulacion

sistemica.  Una vez que se vea afectada la integridad mucosa, las infecciones

sistemicas y locales pueden ser causadas por flora oral indigena, asi como

tambien por organismos nosocomiales y oportunistas.  Al reducirse la cantidad

absoluta de neutrofilos por debajo de 1000 por milimetro cubico, la incidencia y

gravedad de las infecciones se eleva.  Los pacientes con neutropenia prolongada

corren un riesgo mayor de desarrollar complicaciones infecciosas graves.  Las

estrategias no farmacologicas para prevenir las infecciones y la profilaxis con

sustancias antimicrobianas estan siendo evaluadas en pruebas controladas.

Los antibioticos usados durante la neutropenia prolongada alteran la flora oral,

creando un ambiente favorable para el crecimiento fungoso excesivo que puede

ser exacerbado por una terapia concurrente con esteroides.[9]  Dreizen et al

[10] informaron que aproximadamente el 70% de las infecciones orales en pacientes

con tumores solidos son causadas por Candida albicans y otros hongos, provocando

el virus del herpes simple (HSV, siglas en ingles) y los bacilos gramnegativos

aproximadamente un 10% cada uno.  En pacientes con malignidades hematologicas,

50% de las infecciones orales se deben a Candida albicans, 25% a HSV, 15% a los

bacilos gramnegativos y 10% a los cocos grampositivos.[9]  El HSV es la infeccion

viral oral sintomatica mas comun.  El HSV latente puede ser reactivado durante

periodos de inmunosupresion debida a la quimioterapia citotoxica.

La mayoria de las infecciones bacterianas orales son gramnegativas debido al

cambio en la colonizacion de la cavidad oral de organismos predominantemente

grampositivos a organismos entericos gramnegativos.  Los medicos clinicos

podrian elegir realizar cultivos rutinarios de la boca y de otras posibles

puertas de entrada microbiana (cultivos de vigilancia) a pacientes que se espera

que tendran hipoplasia prolongada de la medula osea.  Los especimenes que revelan

un organismo predominante entre la flora normal o uno solo aislado son valiosos

para identificar un foco infeccioso en pacientes con inmunidad reducida y en los

que pueden no presentar manifestaciones tipicas de infeccion debido a la

neutropenia incipiente o franca.  Los cultivos de vigilancia tambien sirven de

guia para la seleccion antimicrobiana empirica.[11]  A causa de la morbilidad y

mortalidad asociadas con las infecciones fungosas diseminadas, la deteccion y el

tratamiento tempranos de infecciones locales son imperativos.

-- Hemorragia --

La hemorragia puede ocurrir durante la trombocitopenia y/o la coagulopatia

inducidas por el tratamiento.[12]  Los sitios de enfermedad periodontal

subyacente pueden sangrar espontaneamente o por un trauma minimo.  El sangrado

oral puede ser minimo, con petequia localizada en los labios, el paladar blando o

el piso de la boca; o puede ser grave, con hemorragia oral, especialmente en los

surcos gingivales.  Puede ocurrir supuracion gingival espontanea cuando 

el recuento de plaquetas disminuye a menos de 50000 por milimetro cubico.

-- Xerostomia --

La xerostomia es una reduccion marcada de la secrecion de las glandulas

salivales.  Los sintomas clinicos y signos de xerostomia son la sequedad, una

sensacion de irritacion o ardor (que comprende especialmente la lengua), labios

partidos, rajas o fisuras en las comisuras de la boca, cambios en la superficie

de la lengua, dificultad para usar dentaduras y un aumento de la frecuencia y/o

del volumen de consumo de liquido.  Se debera iniciar un regimen preventivo de

cuidado de la boca que comprenda la aplicacion topica de fluoruro para detener la

destruccion.

La xerostomia puede resultar de los efectos inflamatorios y degenerativos de

la radiacion ionizante en el parenquima de las glandulas salivales, especialmente

en las celulas serosas acinares.[13-15]  Estos cambios con frecuencia son rapidos

e irreversibles, especialmente cuando las glandulas salivales estan incluidas en

los campos de radiacion.  El flujo salival decrece mensurablemente durante la

semana despues de empezar el tratamiento y disminuye progresivamente al continuar

el tratamiento.[14]  El grado de disfuncion dependera de la dosis de radiacion y

del volumen de tejido glandular incluido en el campo de radiacion.  Las glandulas

parotidas pueden ser mas susceptibles a los efectos de la radiacion que los

tejidos submandibulares, sublinguales y otros tejidos menores de las glandulas

salivales.  Los tejidos de las glandulas salivales que han sido excluidos del

portal de radiacion pueden volverse hiperplasicos, compensando parcialmente por

la porcion que no funciona.

La xerostomia altera la capacidad neutralizadora de la boca y su habilidad

mecanica de limpieza, contribuyendo con frecuencia a la enfermedad periodontal

progresiva y a la aparicion de caries.[16]  El desarrollo de caries dentales

tambien se acelera enormemente en los pacientes con xerostomia debido a la

ausencia de inmunoproteinas protectoras que son un componente de la saliva.

La saliva es necesaria para la ejecucion normal de funciones orales tales como

el gusto, la deglucion y el habla.  Las tasas del flujo total salival sin

estimulo inferiores al 0.1 mL/minuto son consideradas indicadoras de xerostomia

(tasa normal del flujo salival = 0.3-0.5 mL/minuto).[17]  La xerostomia produce

los siguientes cambios en la boca:

  1.  La saliva no lubrica, se hace espesa y forma hilos, lo cual es molesto

      para el paciente.

  2.  Se elimina su capacidad neutralizadora.  En una boca muy limpia y seca,

      el pH es generalmente 4.5, y puede darse desmineralizacion.

  3.  La flora oral se hace mas patogenica.

  4.  La placa se hace espesa y pesada, y los desechos permanecen en la boca

      debido a la incapacidad del paciente para limpiarsela.

  5.  No se depositan minerales (calcio, fosforo, fluoruro) en los dientes.

  6.  La produccion de acido despues de la exposicion al azucar resulta en una

      ulterior desmineralizacion de los dientes y provoca caries dental.

-- Necrosis por radiacion --

La necrosis y la infeccion de tejido irradiado previamente 

(osteorradionecrosis) es una complicacion seria que puede afectar a los pacientes

que se han sometido a radiacion por tumores de la cabeza y el cuello.  Las

complicaciones orales inducidas por la radiacion requieren una terapia dental

agresiva antes, durante y despues de la radioterapia para minimizar la ocurrencia

de secuelas graves (xerostomia permanente, caries ulcerosa, osteomielitis

inducida por la radiacion y osteorradionecrosis).[18]

Bibliografia:

  1. Ziga S:  Stomatitis/mucositis.  In: Yasko J, Ed.: Guidelines for Cancer     Care: Symptom Management. Reston VA: Reston Publishing Company, Inc.,     1983, pp 212-223.  2. Beck S: Impact of a systematic oral care protocol on stomatitis after     chemotherapy.  Cancer Nursing 2(3): 185-199, 1979.  3. Daeffler R: Oral hygiene measures for patients with cancer: I.  Cancer     Nursing 3(5): 347-356, 1980.  4. Daeffler R: Oral hygiene measures for patients with cancer: III.  Cancer     Nursing 4(1): 29-35, 1981.  5. Beck SL:  Prevention and management of oral complications in the cancer     patient.  In: Hubbard SM, Greene PE, Knobf MT, eds.: Current Issues in     Cancer Nursing Practice. Philadelphia, Pa: J.B. Lippincott Company,     1990, pp 27-38.  6. Aitken TJ: Gastrointestinal manifestations in the child with cancer.      Journal of Pediatric Oncology Nursing 9(3): 99-109, 1992.  7. Western Consortium for Cancer Nursing Research: Development of a staging     system for chemotherapy-induced stomatitis.  Cancer Nursing 14(1): 6-12,     1991.  8. Donnelly JP, Muus P, Schattenberg A, et al.: A scheme for daily     monitoring of oral mucositis in allogeneic BMT recipients.  Bone Marrow     Transplantation 9(6): 409-413, 1992.  9. Ostchega Y: Preventing and treating cancer chemotherapy's oral     complications.  Nursing 10(8): 47-52, 1980. 10. Dreizen S, Bodey GP, Valdivieso M: Chemotherapy-associated oral     infections in adults with solid tumors.  Oral Surgery, Oral Medicine,

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** OPCIONES DE INTERVENCION **

-- Consideraciones sobre el cuidado de la boca --

La higiene oral rutinaria sistematica es extremadamente importante para reducir

la incidencia y gravedad de los efectos del tratamiento oncologico tales como

la caries, la estomatitis y la candidiasis por radiacion.  En pacientes con

xerostomia leve ocasional o con reseccion que comprenda estructuras orales,

una inspeccion identificara las areas que requieran atencion.  Entre los metodos

de higiene oral estan el enjuagado e irrigacion y la remocion mecanica de la

placa.  Instruir a los pacientes sobre como cuidarse la boca es tan importante

como ensenarles como tomar una medicina.

Despues de las comidas, la cavidad oral debera enjuagarse con agua y/o limpiarse

con una gasa; esto ultimo es casi siempre necesario para los pacientes con 

xerostomia.  Las dentaduras deberan limpiarse con frecuencia y cepillarse y

enjuagarse despues de las comidas.  Enjuagarse la cavidad oral con agua puede no

ser suficiente para lograr una limpieza completa de los tejidos orales; a menudo

es necesario llevar a cabo una remocion mecanica de la placa, aun para los

pacientes desdentados.  Despues de que se establezca una rutina, el paciente

debera saber si la remocion mecanica de la placa es necesaria para ayudar al

enjuagado.  Para ello se puede usar gasa, torundas de esponja para los dientes,

cepillo de dientes y ayudas interdentarias como el hilo dental, un "proxybrush"

(cepillo especial para la placa), mondadientes, o un cepillo de dentadura.

Las torundas dentales no limpian completamente la dentadura, aunque funcionan

muy bien para limpiar las areas quirurgicas despues de una maxilectomia o una

hemimandibulectomia.  Las torundas dentales tambien son buenas para limpiar los

surcos alveolares maxilares/mandibulares de areas desdentadas, el paladar, el

paladar con un torus prominente y la lengua.  Si existe xerostomia, la placa es

mas gruesa y pesada y no se desprendera al enjuagarse la boca.

Los productos de cuidado de la boca deberan escogerse cuidadosamente.  No se

deberan usar los que producen sintomas o que lesionan la mucosa, y se debe

evitar los productos de enjuague que contienen alcohol.  Ya que los agentes que

dan el sabor a las pastas dentales pueden irritar y/o quemar las encias y la

mucosa, se debera usar una pasta dental mas suave, como una para ninos.  El

cuidado de los labios es importante y debera incluir el uso de un humectante.

-- Manejo de la mucositis/estomatitis --

Aunque la mucositis continua siendo uno de los efectos toxicos que limitan las

dosis de fluorouracilo (5-FU), la crioterapia puede ser una opcion en la 

prevencion de la mucositis oral.  Puesto que el 5-FU tiene una vida media corta 

(5-20 minutos), se instruye a los pacientes que mantengan pedacitos de hielo en 

su boca durante 30 minutos, empezando 5 minutos antes de la administracion del 

5-FU.[1]

Los protocolos de atencion oral incluyen en general la limpieza atraumatica de

la mucosa oral, el humedecer los labios y la cavidad oral, y el alivio del dolor

y la inflamacion.[2]  Un cepillo de dientes suave o una torunda de esponja limpia

los dientes eficazmente y sin trauma.  Las opciones en cuanto a agentes de

limpieza y de desbridamiento son "sal y bicarbonato" (media cucharadita de sal

y media cucharadita de bicarbonato de sodio en ocho onzas de agua caliente),

solucion salina normal, bicarbonato de sodio (una cucharadita en ocho onzas de

agua), agua esterilizada, y peroxido de hidrogeno (diluido 1:1 con agua o

solucion salina normal).  Las indicaciones para el uso del peroxido de hidrogeno

(agua oxigenada) son la remocion de costra y la necesidad de un desbridamiento

suave.  Solo se debe usar por tiempo limitado (1 o 2 dias como maximo), pues el

uso cronico podria impedir que sane la estomatitis en el tiempo debido.  Estan

disponibles datos sobre el efecto terapeutico de la manzanilla y de la

clorhexidina.

En pacientes con estomatitis, la irrigacion/enjuague con solucion salina leve o

sal y bicarbonato de sodio debera hacerse cada 2 horas.  La limpieza suave

con una gasa humeda inmersa en solucion salina ayuda a la remocion de desechos. 

Las torundas de esponja podrian ser muy asperas para algunas areas.  La

irrigacion se debera llevar a cabo antes de la medicacion topica, pues la

remocion de desecho y de saliva permite su penetracion a los tejidos de la boca

y evita que se acumule el material.  Los enjuagues frecuentes limpian y

lubrican los tejidos, impiden la formacion de costras, y calman las encias y/o la

mucosa irritadas.  Tambien quitan los desechos e impiden que estos y las

bacterias se acumulen.  Una preparacion de sal y bicarbonato de sodio neutraliza

los acidos y disuelve las secreciones espesas.

La humectacion se puede lograr con jalea lubricante soluble en agua.  Para lograr

analgesia topica se puede usar clorhidrato de diclonina al 0.5% o 1%, lidocaina

viscosa al 2%, peroxido de carbamida al 10% (peroxido de urea al 10%), o una de

las muchas mezclas que se preparan improvisadamente e incorporan agentes que

producen viscosidad o recubrimiento como la leche de magnesia, caolin con

suspension de pectina, mezclas de suspensiones de hidroxido de aluminio y/o

hidroxido de magnesio (muchos antiacidos), o suspension de sucralfato combinada

con agentes anestesicos topicos.

No se debera usar agentes que produzcan sintomas o que lesionen la mucosa.  Los

pacientes pueden usar pasta dental, si la pueden tolerar; sin embargo, los

enjuagues bucales que se consiguen sin receta medica generalmente contienen

alcohol y no deberan utilizarse.  La glicerina es higroscopica (o sea, absorbe 

y retiene humedad) y puede resecar los tejidos.  Los anestesicos topicos pueden 

minimizar el dolor temporalmente pero estan formulados frecuentemente con

ingredientes excipientes (aditivos) que pueden intensificar y prolongar la

mucositis.  Los analgesicos sistemicos (incluyendo los opioides) estan indicados

para aliviar la incomodidad, pero los medicos clinicos necesitan estar al tanto

de los agentes que producen irritacion gastrointestinal y/o afectan la

hemostasia.  Tambien esta disponible en el PDQ un documento sobre el dolor.

Aunque no esta adecuadamente respaldado por pruebas clinicas controladas, el

enjuague bucal de alopurinol y la vitamina E han sido mencionados como agentes

que disminuyen la gravedad de la mucositis.[3-6]  La prostaglandina E2 no fue

eficaz como profilaxis de la mucositis oral despues de trasplantes de medula

osea.[7]

-- Manejo de la infeccion --

Generalmente se recomienda la profilaxis contra superinfecciones fungosas, la

cual incluye el uso de agentes antimicoticos topicos como los enjuagues bucales

que contienen nistatina y trociscos de clotrimazol.[3,4,8]

Aunque la profilaxis y el tratamiento antimicotico topico pueden eliminar 

infecciones orofaringeas superficiales, los agentes topicos no son bien

absorbidos y no surten efecto contra infecciones micoticas que invaden zonas mas

profundas, las cuales afectan tipicamente al esofago y el tracto gastrointestinal 

inferior.  Por esta razon, se recomienda el uso de agentes sistemicos para todas

las infecciones de la cavidad oral, a excepcion de las infecciones micoticas

superficiales.

La clorhexidina es un antimicrobiano de amplio espectro con efecto contra

organismos grampositivos y gramnegativos, levadura, y otros organismos

fungosos.  Tambien cuenta con las propiedades deseables de la adhesion

consistente a las superficies bucales y la absorcion gastrointestinal (GI)

minima, lo cual limita los efectos sistemicos adversos.  Su uso en la profilaxis

de infecciones orales ha dado muestras de reducir la inflamacion y la ulceracion,

asi como hacer que disminuya el numero de microorganismos orales en grupos de

pacientes de mayor riesgo.[9-11]  En las poblaciones de pacientes de mas riesgo

se pueden usar enjuagues bucales de gluconato de clorhexidina al 0.12% junto con

antimicrobianos profilacticos topicos y sistemicos.  El enjuague bucal de

clorhexidina se ha usado en combinacion con gel de fluoruro para controlar la

flora cariogenica.[12,13]  Los medicos clinicos deberan tener en cuenta que el

enjuague bucal de clorhexidina puede usarse como antiseptico bucal y para

hacer gargaras, pero no debera ingerirse.  Algunas formulas que se venden

comercialmente contienen tambien cantidades apreciables de alcohol, lo cual puede

exacerbar la xerostomia.  Esto puede ser de particular importancia debido a que

la xerostomia a veces cambia la flora a tipos mas cariogenicos.

-- Manejo de la candidiasis --

La candidiasis es una infeccion de levadura provocada generalmente por un

crecimiento excesivo del hongo Candida albicans.  Se debera instruir a los

pacientes con candidiasis a que:  

  1.  Se limpien la cavidad bucal antes de tomar la medicacion antimicotica;

      pueden ser necesarias la irrigacion y la remocion mecanica de placa.

  2.  Se quiten las dentaduras cuando se apliquen la medicacion a los tejidos

      bucales.

  3.  Desinfecten y apliquen tratamiento tanto a la dentadura como a la boca.

  4.  Reemplacen el cepillo de dientes con uno nuevo despues de cada uso.

  5.  Desinfecten cualquier objeto o aparato que usen en la boca (p. ej., la

      boquilla usada durante la radioterapia).

  6.  Usen una suspension en vez de un trocisco si padecen xerostomia

      (si se prefieren los trociscos, el paciente debera enjuagarse la boca o

      beber agua primero).

-- Manejo de la hemorragia --

El uso de cepillos de dientes y de hilo dental en pacientes con recuento de

plaquetas de menos de 50000 por milimetro cubico produce controversia a causa

del potencial para inducir sangrado con el cuidado rutinario de la boca.  Se

puede usar trombina topica para la hemostasia local en pacientes con

hemorragias menores bucales que son efecto de la trombocitopenia.

-- Manejo de la xerostomia --

Es imperativo que los pacientes que sufren xerostomia mantengan una excelente

higiene bucal para prevenir problemas dentales.  A menos que se establezcan

medidas preventivas, se puede acelerar la enfermedad periodontal y las caries

pueden aparecer sin control.  Para prevenir la caries dental cuando hay

afeccion de xerostomia, los pacientes deberan:

  1.  Llevar a cabo una limpieza bucal sistematica al menos 4 veces al dia 

      (despues de las comidas y antes de retirarse en la noche).

  2.  Usar una pasta dental con fluoruro.

  3.  Aplicarse diariamente un gel de fluoruro con potencia de receta medica a

      la hora de acostarse despues de haberse limpiado los dientes (el fluoruro

      no surte efecto si los dientes estan cubiertos de placa).

  4.  Enjuagarse con una solucion de sal y bicarbonato de sodio de 4 a 6 veces

      al dia (1/2 cucharadita de sal y 1/2 cucharadita de bicarbonato de sodio

      en una taza con agua caliente) para limpiar y lubricar los tejidos de la

      boca y para neutralizar el ambiente bucal.

  5.  Evitar los alimentos y liquidos con alto contenido de azucar.

  6.  Tomar sorbos de agua para aliviar la sequedad de la boca.

El uso de fluoruro topico ha demostrado ser beneficioso para minimizar la

formacion de caries.[14-16] Se ha recomendado que durante el tratamiento de

radiacion se aplique diariamente gel de fluoruro de sodio topico al 1% en

los guardabocas, que luego se ponen sobre los dientes superiores e

inferiores.[17]  Los guardabocas se mantienen puestos durante 5 minutos, despues

de los cuales el paciente no debera comer ni beber durante 30 minutos.[18]

El manejo de la xerostomia incluye el uso de substitutos de la saliva o

sialagogos.[16,19]  Los substitutos de la saliva o preparaciones de saliva

artificial (enjuagues bucales que contienen hidroxietil-, hidroxipropil-, o

carboximetilcelulosa) son agentes paliativos que alivian la molestia de la

xerostomia al humedecer temporalmente la mucosa bucal y reemplazar algunos de los

componentes de la saliva que faltan.  Los sialagogos estimulan farmacologicamente

la produccion de la saliva por parte de los tejidos intactos de las glandulas

salivales que aun responden, restaurando el flujo salival normal.[20]  La

pilocarpina es el unico farmaco aprobado por la FDA (organismo regulador de

alimentos y farmacos de los EE.UU.) para usarse como sialagogo (tabletas de 5 mg

de clorhidrato de pilocarpina).  El tratamiento se inicia con 5 mg por via oral

tres veces al dia y la dosis es titulada para lograr una respuesta clinica optima

y minimizar los efectos adversos.  Algunos pacientes pueden experimentar un mayor

beneficio con dosis diarias mas elevadas; sin embargo, la incidencia de efectos

adversos aumenta proporcionalmente con la dosis.  La dosis de la noche (a la hora

de acostarse o antes) puede aumentarse a 10 mg a la semana de haber empezado con

la pilocarpina.  Subsecuentemente, las dosis de la manana y de la tarde se pueden

incrementar a un maximo de 10 mg/dosis (30 mg/dia).  La tolerancia del paciente

se confirma dejando pasar 7 dias entre los incrementos.  El efecto adverso mas

comun de dosis clinicamente utiles de pilocarpina es la hiperhidrosis (sudoracion

excesiva); su incidencia y gravedad son proporcionales a la dosificacion.[21,22] 

Tambien se ha informado de la aparicion de nausea, escalofrios, rinorrea,

vasodilatacion, aumento del lagrimeo, presion en la vejiga (urgencia y frecuencia

urinarias), mareo, astenia, dolor de cabeza, diarrea y dispepsia, tipicamente con

dosis de mas de 5 mg, tres veces al dia.[21-23]  La pilocarpina tipicamente

aumenta el flujo salival en el transcurso de 30 minutos despues de ingerida; sin

embargo, la respuesta maxima solo se logra con un uso continuo.[24]  La

pilocarpina puede producir un efecto radioprotector para las glandulas salivales

si se administra durante la radioterapia a la cabeza y el cuello.[25]

-- Capsaicina --

Se ha sugerido que las preparaciones de capsaicina pueden ser eficaces para

controlar el dolor de la mucositis bucal.  La capsaicina y sus analogos son los

ingredientes activos (picantes) en los chiles que producen un dolor ardiente

al estimular los nociceptores polimodales, receptores predominantes del dolor que

se encuentran en la piel y en las membranas mucosas.  Los receptores se describen

como polimodales porque son sensibles tanto al calor nocivo como a los estimulos

mecanicos y quimicos.[26-28]  Se ha demostrado experimentalmente que despues de

ingerir alimentos que contienen capsaicina o despues de la aplicacion de

capsaicina a la mucosa bucal, la intensidad del dolor es directamente

proporcional a la concentracion de capsaicina presente.  Despues de una sola

exposicion, el dolor agudo ardiente aparece con rapidez y disminuye gradualmente. 

Si la exposicion de capsaicina se repite pronto, antes de que la sensacion de

ardor de una exposicion anterior se haya disipado, puede darse sensibilizacion

(es decir, dolor mas intenso).[29]  En contraste, si se repite la exposicion a la

capsaicina despues de que se haya disipado la sensacion de ardor de una

exposicion previa, se produce una desensibilizacion de los nociceptores.[30]  El

potencial clinico de la capsaicina se deriva del hecho de que eleva el umbral del

dolor en las areas en donde se aplica.[26,27]  El umbral del dolor se puede

elevar todavia mas al incrementar gradualmente la concentracion de capsaicina en

una serie de aplicaciones repetidas.[28]  El efecto de desensibilizacion de la

capsaicina se puede generalizar tambien a otros estimulos dolorosos.  Cuando se

aplica capsaicina a la mucosa oral inflamada, el dolor de la mucositis disminuye

al menguar la sensacion ardiente causada por la capsaicina.

Hasta ahora, las formulas de capsaicina para uso intrabucal se utilizan solo en

la investigacion.  En los Estados Unidos se pueden obtener lociones y cremas

topicas de capsaicina al 0.025% y 0.075% sin receta solo para uso externo;

ninguno de los productos comerciales esta formulado para usarse dentro de la

cavidad oral o en otras superficies mucosas.  Existe el informe de un caso en el

que un paciente con dolor debido a neuralgia posterapeutica se aplico

intraoralmente crema de capsaicina al 0.025% que se puede obtener comercialmente. 

El paciente presento una mejoria sintomatica en dos dias y el dolor desaparecio

despues de 4 semanas de tratamiento.[31]  Ademas, Berger et al. [32] han descrito

una formulacion improvisada de caramelo de aji de cayena (cayenne pepper).  Los

investigadores variaron la cantidad de aji de cayena en su formula, lo que les

permitio elevar la concentracion de capsaicina a la que estuvieron expuestos los

pacientes.  Los pacientes que se desensibilizaron a una concentracion baja de

capsaicina toleraron mas facilmente la exposicion a concentraciones mas elevadas. 

Teoricamente, cuando se aumenta la concentracion de capsaicina para producir el

dolor ardiente que es aproximadamente igual al dolor que tiene el paciente por la

mucositis, el dolor de la mucositis puede disminuir o desaparecer al disiparse la

sensacion producida por la capsaicina.  Todos los pacientes informaron que se

alivio el dolor de la mucositis, y este desaparecio en 2 pacientes de 11 con el

uso continuo del caramelo (entre 4 y 6 caramelos en 2 a 4 dias).  Dos pacientes

interrumpieron el uso de los caramelos de aji de cayena debido a efectos

adversos.

Hasta ahora, la evidencia de que la capsaicina produce alivio sintomatico del

dolor de la mucositis es alentadora pero se limita a informes anecdoticos y a

una serie pequena de casos.  Sin ser de poca importancia, sin embargo, todavia

no se conoce que efectos pueda tener la capsaicina en la mucosa gastrointestinal

humana afectada en dosis y por duracion que pueda ser util para tratar la

mucositis.  Ciertamente se justifica un estudio mas extenso; sin embargo, la

evaluacion clinica y la aceptacion entre los medicos clinicos que carecen de

instalaciones para preparar improvisadamente los productos de capsaicina

limitaran su desarrollo hasta que se disponga de una formula uniformemente

consistente.

Bibliografia:  1. Rocke LK, Loprinzi CL, Lee JK, et al.: A randomized clinical trial of two     different durations of oral cryotherapy for prevention of     5-fluorouracil-related stomatitis.  Cancer 72(7): 2234-2238, 1993.  2. Jansma J, Vissink A, Spijkervet FK, et al.: Protocol for the prevention     and treatment of oral sequelae resulting from head and neck radiation     therapy.  Cancer 70(8): 2171-2180, 1992.  3. Beck SL:  Prevention and management of oral complications in the cancer     patient.  In: Hubbard SM, Greene PE, Knobf MT, eds.: Current Issues in     Cancer Nursing Practice. Philadelphia, Pa: J.B. Lippincott Company,     1990, pp 27-38.  4. Sonis S, Clark J: Prevention and management of oral mucositis induced by     antineoplastic therapy.  Oncology (Huntington NY) 5(12): 11-18, 1991.  5. Elzawawy A: Treatment of 5-fluorouracil-induced stomatitis by allopurinol     mouthwashes.  Oncology 48(4):282-284, 1991.  6. Wadleigh RG, Redman RS, Graham ML, et al.: Vitamin E in the treatment of     chemotherapy-induced mucositis.  American Journal of Medicine 92(5):     481-484, 1992.  7. Labar B, Mrsic M, Pavletic Z, et al.: Prostaglandin E2 for prophylaxis of     oral mucositis following BMT.  Bone Marrow Transplantation 11(5):     379-382, 1993.  8. Dreizen S, Bodey GP, Valdivieso M: Chemotherapy-associated oral     infections in adults with solid tumors.  Oral Surgery, Oral Medicine,     and Oral Pathology 55(2): 113-120, 1983.  9. Ferretti GA, Ash RC, Brown AT, et al.: Chlorhexidine for prophylaxis     against oral infections and associated complications in patients     receiving bone marrow transplants.  Journal of the American Dental     Association 114(4): 461-467, 1987. 10. McGaw WT, Belch A: Oral complications of acute leukemia: prophylactic     impact of a chlorhexidine mouth rinse regimen.  Oral Surgery, Oral     Medicine, and Oral Pathology 60(3): 275-280, 1985. 11. Ferretti GA, Brown AT, Raybould TP, et al.: Oral antimicrobial agents -     chlorhexidine.  Journal of the National Cancer Institute Monographs 9:     51-55, 1990. 12. Keene HJ, Fleming TJ: Prevalence of caries-associated microflora after     radiotherapy in patients with cancer of the head and neck.  Oral     Surgery, Oral Medicine, and Oral Pathology 64(4): 421-426, 1987. 13. Epstein JB, McBride BC, Stevenson-Moore P, et al.: The efficacy of     chlorhexidine gel in reduction of streptococcus mutans and lactobacillus     species in patients treated with radiation therapy.  Oral Surgery, Oral     Medicine, and Oral Pathology 71(2): 172-178, 1991. 14. Dudjak LA: Mouth care for mucositis due to radiation therapy.  Cancer     Nursing 10(3): 131-140, 1987. 15. Peterson DE, Sonis ST: Oral complications of cancer chemotherapy: present     status and future studies.  Cancer Treatment Reports 66(6): 1251-1256,     1982. 16. Levine MJ, Aguirre A, Hatton MN, et al.: Artificial salivas: present and     future.  Journal of Dental Research 66(Special Issue): 693-698, 1987. 17. Dreizen S, Daly TE, Drane JB, et al.: Oral complications of cancer     radiotherapy.  Postgraduate Medicine 61(2): 85-92, 1977. 18. Schubert MM, Williams BE, Lloid ME, et al.: Clinical assessment scale for     the rating of oral mucosal changes associated with bone marrow     transplantation.  Cancer 69(10): 2469-2477, 1992.

 19. Fox PC: Systemic therapy of salivary gland hypofunction.  Journal of     Dental Research 66(Special Issue): 689-692, 1987.

 20. LeVeque FG, Montgomery M, Potter D, et al.: A multicenter, randomized,     double-blind, placebo-controlled, dose-titration study of oral     pilocarpine for treatment of radiation-induced xerostomia in head and     neck cancer patients.  Journal of Clinical Oncology 11(6): 1124-1131,     1993. 21. Rieke JW, Hafermann MD, Johnson JT, et al.: Oral pilocarpine for     radiation-induced xerostomia: integrated efficacy and safety results

     from two prospective randomized clinical trials.  International Journal     of Radiation Oncology, Biology, Physics 31(3): 661-669, 1995. 22. Johnson JT, Ferretti GA, Nethery WJ, et al.: Oral pilocarpine for     post-irradiation xerostomia in patients with head and neck cancer.  New     England Journal of Medicine 329(6): 390-395, 1993. 23. Fox PC, van der Ven PF, Baum BJ, et al.: Pilocarpine for the treatment of     xerostomia associated with salivary gland dysfunction.  Oral Surgery,     Oral Medicine, and Oral Pathology 61(3): 243-248, 1986. 24. Greenspan D, Daniels TE: Effectiveness of pilocarpine in postradiation     xerostomia.  Cancer 59(6): 1123-1125, 1987. 25. Wolff A, Atkinson JC, Macynski AA, et al.: Pretherapy interventions to     modify salivary dysfunction.  Journal of the National Cancer Institute     Monographs 9: 87-90, 1990. 26. Jancso N, Jancso-Gabor A, Szolcsanyi J: Direct evidence for neurogenic     inflammation and its prevention by denervation and by pretreatment with     capsaicin.  British Journal of Pharmacology and Chemotherapy 31(1):     138-151, 1967. 27. Szolcsanyi J: A pharmacological approach to elucidation of the role of     different nerve fibres and receptor endings in medication of pain.      Journal de Physiologie (Paris) 73(3): 251-259, 1977. 28. Dray A: Mechanism of action of capsaicin-like molecules on sensory     neurons.  Life Sciences 51: 1759-1765, 1992. 29. Green BG: Evidence that removal of capsaicin accelerates desensitization     on the tongue.  Neuroscience Letters 150: 44-48, 1993. 30. Green BG: Temporal characteristics of capsaicin sensitization and     desensitization on the tongue.  Physiology and Behavior 49(3): 501-505,     1991. 31. Hawk RJ, Millikan LE: Treatment of oral postherpetic neuralgia with     topical capsaicin.  International Journal of Dermatology 27: 336, 1988. 32. Berger A, Henderson M, Nadoolman W, et al.: Oral capsaicin provides     temporary relief for oral mucositis pain secondary to     chemotherapy/radiation therapy.  Journal of Pain and Symptom Management     10(3): 243-248, 1995.

** CONSIDERACIONES PSICOSOCIALES **

La educacion, el apoyo terapeutico y las medicaciones sintomaticas son

importantes para los pacientes que padecen complicaciones bucales relacionadas

con la terapia del cancer.  Es importante vigilar de cerca la afliccion de los

pacientes, su capacidad de resistencia y su respuesta al tratamiento, mostrar

preocupacion por los problemas que estan viviendo, y educar y apoyar a los que

les proporcionan cuidados.  Son apropiadas las visitas a domicilio de personal de

enfermeria para realizar un seguimiento de los cuidados en casos de gingivitis y

mucositis grave si el paciente esta demasiado debil para viajar a una consulta

ambulatoria.  El personal de enfermeria que administra la atencion a domicilio

puede evaluar el estado fisico y psicosocial asi como proporcionar educacion y

apoyo a quienes atienden a los pacientes, pues estos pueden estar tambien

padeciendo aflicciones psicologicas.  Con el apoyo total del personal y el apoyo

adicional de la familia, se puede esperar que el paciente sea capaz de

sobrellevar estas complicaciones.

Bibliografia:  1. Holland JC, Lesko LM:  Chemotherapy, endocrine therapy and immunotherapy.     pp 146-162.Date Last Modified: 09/2000

 ******************************************************************************

 El Sistema Computarizado de Informacion sobre el Cancer PDQ contiene

 informacion adicional que no esta disponible en CancerNet:  directorio de

 instituciones y medicos que dan tratamiento a pacientes con cancer y un

 listado de protocolos de estudios clinicos activos.  Para mayor informacion

 sobre el acceso al PDQ, consulte el Contenido de CancerNet y asi podra obtener

 los codigos referentes a la disponibilidad del PDQ.

 ******************************************************************************Hoy día 17 de Noviembre 2002 me he realizado unas fotos de la boca, ya que el mes pasado me salió

una pequeña herida y después de consultar con varios Drs.(Maxilofacial, Odontologo)le envie este correo

a mi Oncólogo de Pamplona: 

Por lo demás todo sigue igual y el 27 de Noviembre tengo la revisión en Pamplona.

Expongo unas fotos de la boca a día de hoy en la que no se observa nada del cáncer.

Radiografías de la última revisión (17 Diciembre 2002 ) de cabeza

Radiografías de la última revisión (17 Diciembre 2002) de pulmón

Radiografías de la última revisión (17 Diciembre 2002) de tórax

Hoy 23 de Febrero 2003 he observado que la esquirla que tenia se movía y con unas pinzas me la he quitado. Sigo con los enjuagues de CARIAX.

 REVISIÓN de Junio de 2004

REVISIÓN de Diciembre de 2004

REVISIÓN de Junio de 2005

REVISIÓN de Enero 2006

REVISIÓN de Junio 2007

REVISIÓN de Junio 2008 

ORTOPANTOGRAFÍA ENERO 2009

REVISIÓN  JUNIO 2009

ANÁLISIS FEBRERO 2010

SE DEBE VISITAR OBLIGATORIAMENTE LAS PÁGINAS:

RELACIONADAS CON EL CÁNCER

  QUIMIOTERAPIA

http://oesi.nci.nih.gov/Datos/datos.html

http://www.oncogen.com.mx/quimio/qtindex.htm

http://www.uninet.edu/mama/tema19/sld003.htm

http://www.arsys.es/usuarios/mariano/index.htm

http://www.prous.es/SEQ/revista/0300/revista.html

http://club2.telepolis.com/pagina_de_mails/home.html  

http://www.meb.uni-bonn.de/Cancernet/spanish/310577.html

RADIOTERAPIA

http://www.telecable.es/personales/psgaliano1/principal.htm

http://www.iram.cl/pacientes.htm

http://www.trf.es/

http://www.oncoas.com.co/

http://surgest.com/espindex.html

http://docencia.med.uchile.cl/pos/ginecolo/Pics/005/sld016.htm

http://www.delcancer.com/colitoral/radiotratam2.htm

http://www.cepba.upc.es/pciII/spanish/sample-j.htm#b4

http://www.methodisthealth.com/spanish/radiology/extbeam.htm

http://www.entornosocial.es/sociosanitaria/so360002.html

http://www.latin-cancer.com/site/radioterapia.htm

http://plazasol.uson.mx/hge/radioter.htm

http://www.aero.es/INDEX.htm

XEROSTOMIA

http://www.pitimbado.com.br/mapa.htm

http://www.cancer.gov/cancer_information/doc_pdq.aspx?viewid=841F4A00-05EA-4BE5-8FFB-7D996E7B4457

http://conganas.tripod.com/n.htm